工伤申请劳动仲裁申请书模板12篇。

写申请书时切忌虚夸与杜撰，我们的工作或生活与申请书密切相关。这时究竟该怎么写好一篇申请书呢？栏目小编在数不清的文章中找到了一篇非常有趣的“工伤申请劳动仲裁申请书模板”，感谢您为阅读这篇文章付出宝贵的时间！

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇1

申诉人，_________________，男，汉族，198_____年_____月_____日出生，

身份证号，_________________

住住址，_________________

通讯方式，_________________

代理人;__________，__________律师事务所律师

电话，_________________

被诉人，_________________公司(劳务派遣单位)

法定代表人，_________________职务，_________________总经理

住所地，_________________

通讯方式，_________________

被诉人，_________________有限公司(用工单位)

法定代表人，_________________职务，_________________总经理

住所地，_________________

电话，_________________

申请事项，_________________

事实与理由，_________________

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人，_________________

____年_____月_____日

附，_________________1、劳动争议仲裁申请书副本2份

2、证据清单一份

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇2

_____申请书（工伤赔偿）

_____申请书是当事人向_____机构提交的要求进行_____审理的书面文件。下面是一份工伤赔偿_____申请书范本，希望能够帮到大家！

_____申请书

申?请?人，_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生

身份证号，_________

工作单位，_________

住?址，_________

电?话，_________

被申请人，_________

地?址，_________

法定代表人，_________

电?话，_________

_____请求，

裁决被申请人支付工伤待遇共计?元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下，

1.工伤鉴定费用为，

2.一次性伤残补助金为，_________月_________元/月=_________元

3.一次性就业补助金为，_________月_________元/月=_________元

4.一次性伤残补助金为，_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食补助为，_________天_________元/天=_________元

6.住院护理费为，_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪为，_________月_________元/月=_________元

8.交通费，

9.住宿费，

10.经济补偿金为，_________月_________元/月=_________元

事实与理由，

_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为，_________。

_________年_________月_________日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_________月_________日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

此致

长沙市劳动_____委员会

申请人，

年?月?日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇3

劳动_____申请书?天津版

_____申请书

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县。

委托代理人：王，河南律师。

被申请人：开封市XX公司。

法定代表人：吴X，公司经理。

公司地址：开封市。

申请请求：1?请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

事实与理由：被申请人于_________年承包了正阳XX1号楼施工工程，申请人自_________年10月8日开始为被申请人施工，_________年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_________年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请_____。

此致

开封市劳动_____委员会

申请人：赵家传

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇4

案由：工伤待遇争议

申请人：吉，男，x年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.

被申请人: xx省xx县xx公司

地址：xx省xx县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、申请人提出请求，要求被申请人支付因工受伤所产生的相关费用，共计105000元。具体包括：1、向申请人支付一次性医疗补助金3000元（共18个月）；2、向申请人支付一次性就业补助金3000元（共9个月）；3、向申请人支付一次性伤残补助金3000元（共8个月）。

事实与理由:

x年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于x年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

鉴于被申请人未能按照相关规定落实申诉人的工伤保险待遇，导致申请人受到严重伤害。为了维护申请人的合法权益，我们特向劳动仲裁委员会提出申诉，并请求委员会支持申请人的要求。希望得到公正的处理，谢谢！

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉

x年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇5

2、要求被申请人支付春节三天的加班工资900元；

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；

事实和理由:

申请人张某于8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自208月15日至208月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资2000元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于2008年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至2008年4月14日。申请人在被申请人处工作至2008年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于2008年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人2008年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按2000元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

申请人确认以下为文书送达地址:

文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室

2、证物___x____件；

3、书证___x____件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页

仲裁机构签收确认:

注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。

[劳动仲裁申请书的书写要求]

劳动争议仲裁的申诉人应当向劳动争议仲裁机构提交申请书，并按照被诉人数提交副本。没有书面申请的，劳动争议仲裁机构会不予受理。

申请书应写明下列各项:

①劳动者方当事人的姓名、职业、住址和工作单位以及邮政编码、电话号码等；用人单位方当事人的名称、住所地、法定代表人姓名、职务以及邮政编码、电话号码等；

②申诉请求事项和所依据的事实、理由；

③证据、证人的姓名和住址；

④申请劳动争议仲裁的日期，申请人签名(盖章)。

申请书中对争议事实的叙述必须实事求是，突出主要问题，写明因果关系。申诉的理由要合情合理，具有说服力。请求仲裁的事项，一定要明确具体，具有法律、法规和政策依据。用语要准确、通俗，字迹要清楚，文面要整洁，必须用钢笔或毛笔书写。

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇6

十级工伤劳动仲裁申请书

尊敬的劳动仲裁委员会：

我是一名工人，现在向贵会申请仲裁，请求维护我的劳动权益。我所在的公司在我的工作过程中存在严重的安全隐患，导致我遭受十级工伤。我希望通过仲裁得到公正的赔偿和保障，同时敦促公司改善工作环境，确保其他员工不再遭受类似的伤害。

我在这家公司工作多年，一直对我的职责认真负责。然而，在去年的一次工作事故中，我不幸遭受了严重的工伤。起初，我负责的工作岗位没有明确的安全保障措施。我向公司管理层提出增加相关设备和培训的要求，以确保工作过程中的安全。然而，公司拒绝了我的要求，并告诉我说这样做会增加成本，影响生产进度。作为一名员工，我对公司的忽视安全的态度感到非常失望和愤怒。

在去年的一次事件中，公司放任不安全的工作条件导致我遭受了严重的工伤。当时，我在厂房内操作一台老化且维护不当的机器。由于机器的设计存在明显缺陷，我在操作时手指误入机器内部，导致手指严重受伤，多处骨折。这次意外不仅给我造成了身体和精神上的极大痛苦，还使我无法正常工作和生活。

据我的了解，根据相关劳动法规定，雇主有责任确保工作环境的安全，并提供必要的安全培训和设备。然而，我的公司明显忽视了这一责任，导致我遭受了十级工伤。我还了解到，针对这种情况，我有权向劳动仲裁委员会提出申请，寻求维护我的合法权益。

基于以上事实，我向贵会提出以下要求：首先，要求公司给予我公正的赔偿，包括工资损失、医疗费用、康复费用、精神抚慰金等。这些费用是公司对我遭受的伤害负有的法律责任，也是帮助我恢复身体和心灵健康的必要保障。其次，要求公司立即改善工作环境，加强安全措施，确保其他员工的安全。这将有效预防类似的工伤事故再次发生，并提高员工的工作积极性和生产效率。

此外，我希望贵会能够派遣专业的调查员，对公司的工作安全制度和流程进行全面调查，并给出公正的评估和裁决。我相信，贵会作为公正的仲裁机构，将会依法维护我的合法权益。

最后，我真诚地期待贵会能够对我的申请进行审核，并及时作出公正的裁决。我相信，在贵会的支持下，我将能够得到公正的赔偿和保障，同时也能推动公司改善安全环境，保障员工权益。谢谢贵会的支持和帮助！

此致，

XXXX（申请人姓名）

日期：XXXX年XX月XX日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇7

申请人：____

被申请人：____

法定代表人：____

请求事项：

1、请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除；

2、裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金_______元；

3、裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴______元；

4、裁判被申请人支付赔偿金_______元；

5、裁决被申请人向申请人支付申请人加班费_______元；（______年____月份加班费）

6、裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资_______元；

7、裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第______个月工资______元；

8、裁判被申请人为申请人补缴_______年_______月_____日至_____年_____月____日社会保险费；

9、裁判被申请人承担申请人的律师代理费______元。

事实与理由：

_____年____月_____日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中约定试用期为_____个月；工作内容为工程师；被申请人支付申请人工资报酬为年薪______元，支付方式：年薪中______%约定为年基本工资，共计_____元，按______个月发放，第______个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为_____元，试用期工资为每月____元，年薪中的_____%约定为年绩效工资，共计______元，在财年度发放；《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于______年___月____日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自______年______月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及误餐补助，_____元的电脑补助）；更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于_____年___月_____日未擅自变更了申请人的工作岗位；

综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求！

此致

_________劳动仲裁委员会

申请人：____

日期：____

附：证据：

1、申请人身份证和被申请人营业执照；

2、劳动合同，调岗协议；

3、工资条复印件；

4、律师代理费收据。

申请人：_________

身份证号码：________

联系电话：________

被申请人：________

法定代表人：________

注册地址：________

现办公地址：________

仲裁申请：

1、要求确认申请人与被申请人自____年____月___日起至____年____月___日止存在劳动关系；

2、裁决被申请人向申请人支付未依法签署劳动合同最多___个月的双倍工资差额____元；

3、裁决被申请人依法向申请人补足因旷工扣款造成的_____年____月工资不足额部分的_____元；

4、裁决被申请人向申请人支付未提前_____书面通知申请人离职的待通知金____元；

5、裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金____元；

6、裁决被申请人依法向申请人重新出具终止劳动关系证明；

（双倍工资、_____年____月未足额工资、待通知金、经济补偿金，合计：_____元）

事实和理由：

申请人于______年____月____日入职被申请人单位工作，任文案策划一职，主要负责公司客户的文案的编辑、撰写和项目的策划、统筹工作。申请人____年____月至___月的试用工资为____元、___年___月至____年_____月的工资标准为___元、____年___月至_____年__月的工资标准为_____元、_____年____月至___月的工资标准为___元、____年____月至____月工资标准为_____元。

申请人入职被申请人单位后，尽心尽职工作，被申请人在申请人试用期间签署一份的试用期合同，期满后，被申请人没有依法与申请人签订书面劳动合同。且申请人自入职以来，____年___月至_____年____月被申请人单位未为申请人购买社保。_____月___月至_____年____月被申请人也均未依法为申请人足额缴纳社保。

____年____月____日下午至____月_____日，申请人需请假___天参加婚礼。申请人已于___月____日提前递交请假条，被申请人表示假期长，需考虑。____月____日，申请人再次递交假条，被申请人只口头批复_____天假期，同时临时表示申请人_____月____号需出差___，建议申请人机票改签。申请人表示与朋友同行，特价机票无法退改，且申请人已将假期期间的项目工作妥善安排给相应人员，相关人员均已知晓。现，被申请人驳回请假需求，申请人无奈旷工_____天。

被申请人以申请人违反公司规章制度“未经事先请假擅自脱岗者，以____分钟为计算单位（未满____分钟视同一次计算），每次扣____元；达_____分钟者视为旷工”进行旷工罚款，申请人连续旷工___天，累计罚款______元，最终按本市最低工资标准____元发放；被申请人以违反公司规章制度中“一年内累计旷工达____次将按照劳动合同管理中的第____条规定，解除劳动合同”及在没有出示有效证据的情况下以“在公共平台发布事件的片面信息，以及辱骂和诽谤公司，对公司造成不利影响”当即解除与申请人的劳动关系。

被申请人不实的.解雇通知不能算有效的离职证明，且该份解雇通知将严重影响申请人的再求职。现要求被申请人重新出具离职证明，注明解除或者终止劳动合同的日期、工作岗位、在本单位的工作年限信息。在被申请人没有依法支付申请人代通知金、经济赔偿金、合法结算工资及未依法缴纳社保等情况下，申请人一直工作到_____年____月____日。

申请人已事先请假并妥当安排假期工作，被申请人均不批复假期，迫使申请人旷工赴约。事后被申请人以公司制度为由对申请人做出旷工罚款，并以“一年内累计旷工___次”为由在____月____日当即与申请人解除劳动关系，而申请人连续旷工____天也并未符合被申请人单位制度中的“一年累计旷工____次”条件。

申请人认为：被申请人的上述行为，严重违反了《劳动合同法》（第10条、第38条、第40条、第46条、第47条、第72条、第82条）《劳动合同法实施条例》（第6条、第20条、第24条）《社会保险法》（第58条、第60条、第61条）《广东省劳动保障监察条例》第51条、《广东省工资支付条例》（第13条、第14条）《工资支付暂行规定》第15条、《工资支付暂行规定》有关问题的补充规定的第三条等相关法律法规。如今，被申请人不愿支付经济赔偿金、双倍工资、足额工资等及承担相应的法律义务，无奈之下，申请人唯有诉至仲裁委，请仲裁委查清事实，依法维护劳动者的合法权益。

依据《劳动合同法》第47条的规定，故经济赔偿金为_______元。

此致

_______劳动争议仲裁委员会

申请人：_________

_____年___月___日

附：

1、本仲裁申请书副本___份

2、证据目录和主要证据复印件_____份

申请人：_________

被申请人：_________

法定代表人：_________

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元x2）。

二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

以上二项合计：_______________元。

事实与理由：

申请人于20__年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。20__年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的20__年6月至20__年6月间的考勤记录）。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时15分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（20__年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，20__年6月至20__年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元/21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年）未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》的规定，我于__________年__________月__________日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

证据及证据目录：

证据一：

证据名称：被申诉人的录用通知

证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。

证据二：

书证名称：医疗保险手册

证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

……

申请人：_______

被申请人：______

法定代表人：______

仲裁请求：

1、请求撤销被申请人于_______年_____月______日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同；

2、请求裁决被申请人补发从_______年______月______日起至裁决生效之日止的工资（按______万元/月计算）和经济补偿金（按照工资的25%计算）；

3、请求裁决被申请人支付从_______年_____月至_______年_____月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_______万元（按_______万元/月计算，共_______个月工资）。

事实与理由：

被申请人于_______年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至_______年______月_____日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为_______万元，故被申请人应当为此另行支付______万元的二倍工资。

_______年______月______日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从20__年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

此致

_______区劳动人事争议仲裁院

申请人（签字）：__________

日期：_____________

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇8

申请人：李xx、男、汉族、xxx年3月1日出生，住xx省xx县xx镇xx村x组，身份证号码：xxxxxxxxxxx系工亡职工xx之父，联系电话：xxxxxxxxxx7

被申请人：xxxx建设股份有限公司。住所地：xx市xx区xx大道xx号科技工业园xx号。联系电话：xxxxxxxxxx

法定代表人：孙xx。职务：董事长。

请求事项：

确认申请人之子xx身亡前与被申请人之间存在劳动关系。

事实与理由：

20xx年1月1日，被申请人维修国道2xx线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高xx，招用申请人之子xx到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子xx提供了劳动且是被申请人业务的组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高xx、张xx、工友黄xx、谌xx，证人：罗xx)。申请人之子xx身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子xx缴纳社会保险。20xx年2月10日9时30分，申请人之子xx与工友徐xx受被申请人工程项目部负责人高xx指派，乘其项目部的通勤川xxxx牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，xx同工友徐xx二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。

申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【xxx5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子xx身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。

此致

xx县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：李xx

20xx年x月x日

附：1、仲裁申请书份;

2、证据份。

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇9

工伤劳动仲裁申请书范本范文

尊敬的仲裁委员会：

我是某公司的一名普通员工，注册号为XXXXXXXXX，现在要向贵委员会提出一项工伤劳动仲裁申请。我本人在某年某月某日于公司工作期间遭受了一起因工伤导致的意外事故，造成了严重的身体损伤。为了维护自己的合法权益，我特此向贵委员会申请仲裁，并希望得到公正的处理。

事发当天，我正在公司负责操作一台大型机器，该机器由公司收购并用于生产过程中。然而，由于设备老化和维护不善，该机器在运行过程中突然发生故障。在我的无意之中，被紧靠在机器旁的一根不稳定的铁栏杆击中，导致我头部受伤并昏迷不醒。

事故发生后，公司立即召集了医护人员并将我送往附近的医院进行急救。经过一段时间的治疗和观察，我的病情才逐渐恢复，但是头部伤口造成的伤疤仍然存在，并且对我的正常生活和劳动能力造成了明显的影响。鉴于我是在工作期间受伤，且事故原因可以明确归咎于公司，我有理由相信这是一起典型的工伤案件。

根据国家相关法律法规的规定，雇主在员工受伤期间应负有赔偿责任。然而，公司至今未采取任何行动来履行其应尽的赔偿义务。我曾多次与公司管理层进行交流，要求其承担相应的责任，但遭到了一再推诿和拒绝。鉴于公司对此事件采取的不负责任态度和漠视我合法权益的行为，我决定申请工伤劳动仲裁来维护自己的权益。

在此，我特向贵委员会提出以下具体要求：

1.确认此次事故为一起工伤案件，且责任完全在公司一方；

2.为我支付医疗费用、康复费用以及因为伤残而可能导致失去的收入的经济补偿；

3.要求公司尽快采取措施进行设备整改和维护，避免类似事故再次发生；

4.请求贵委员会调解双方的争议，并防范雇主对员工合法权益的进一步侵害。

作为一名普通员工，我没有足够的法律知识和专业能力来与公司进行胜诉的辩论。因此，我希望能得到贵委员会的支持和帮助，通过仲裁的方式解决我与公司之间的争议，并确保我的权益得到合理的维护和保障。

再次衷心感谢贵委员会对我的关注和支持，我相信在贵委员会的公正裁决下，我的合法权益将得到有效保护。

此致

某公司员工 XXX

日期：年/月/日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇10

[你好]，对于工伤劳动仲裁申请书的写作，以下是一份详细、具体且生动的示范文章，该文件超过1000字，请酌情参考：

工伤劳动仲裁申请书

申请人：

XXX（申请人姓名）

被申请人：

XXX公司（被申请人名称）

案由：

工伤劳动仲裁申请书

尊敬的仲裁委员会：

我是XXX公司的一名普通员工，今特向贵仲裁委员会递交工伤劳动仲裁申请书，陈述以下事实。

事实陈述：

我于XXX年XX月XX日加入XXX公司，从事机械操作工作。根据合同规定，我应该每日工作8小时。

一、工伤事件的发生

在XXX年XX月XX日，我在工作时遭遇了一次工伤事件。那天，我被指派前往维修一个机器设备，并按照工作程序进行操作。然而，在设备维修过程中，意外发生了。设备的安全控制系统失灵，导致设备突然启动，我不幸被拉入机器内部，导致右臂骨折、重度擦伤和头部受伤。事故发生后，我立即被紧急送往医院抢救，并住院治疗了一个月。

二、工伤认定与处理情况

根据相关法律法规，我向公司提供了医疗报告、证明和事故现场照片等相关证据，并向公司申请工伤认定。然而，公司在办理工伤认定过程中，拖延处理，对我的伤情和工伤的认定结果进行了无理无据的判定，不予认定为工伤。

我曾多次与公司交涉，提出进行二次鉴定，但公司以种种理由拖延，无法达成一致意见。公司还以我怠工、不遵守操作规程等为由，对我的工伤事故进行掩盖和歪曲。

三、我权益的损害

这次工伤不仅导致我的身体严重受伤，而且也给我和我的家庭带来了巨大的经济压力和精神痛苦。我目前处于康复期，仍然需要长时间的治疗和康复，无法恢复正常的工作和生活。我的家庭已经背负起沉重的经济负担，无法承担医疗费用和生活开销。

四、仲裁请求

基于上述事实，我在此向仲裁委员会提出以下请求：

1. 要求公司承认我的伤情为工伤，并依法进行工伤认定；

2. 要求公司向我支付工伤期间及康复期间的医疗费用、伤残补助金、误工费等相关费用；

3. 要求公司改正掩盖事故真相和歪曲工伤认定结果的行为，并追究相关责任人的法律责任；

4. 要求公司继续支付我的工资，直至我能够恢复正常工作。

陈述以上请求是为了维护我的合法权益，希望贵仲裁委员会能够全面、公正地审理此案，还我一个公正公平的工伤认定结果，并赔偿我因此遭受的损失。

特此申请！

申请人签名：

日期：

联系方式：

以上所述为真实情况。

【注意】这只是一个示范范文，请根据具体情况进行修改。

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇11

申请人，

身份证号，

住址，

被申请人，

地址，

法定代表人，

电话，

申诉请求，

1、支付非法解除劳动合同赔偿金__元。

2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工资__元及拖欠工资的经济补偿金__元。

3、支付__年__月-__年__月伙食补贴__元。

合计，__元

事实和理由，

申请人于__年__月__日入职被申请人处，任__一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系__年__月__日签订的'__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限劳动合同，月工资为__元（其中标准工资为__元；绩效工资及加班工资等每月固定发放__元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放）。

此致

深圳市劳动争议_____委员会

申诉人，

__年__月__日

工伤申请劳动仲裁申请书模板 篇12

案情简介：赵XX，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20XX年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自月8日开始为被申请人施工，20XX年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20XX年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。